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体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）基本原理就是通过动静脉插管，将血液从体内引流到体外，经人工膜肺氧合后，再经泵将氧合血灌注入体内，维持机体各器官的供血和供氧，对严重的心肺功能衰竭患者进行较长时间呼吸心脏支持，使患者心肺得以充分的休息，为进一步治疗和心肺功能的恢复赢得宝贵的时间[1]。国际体外生命支持组织（extracorporeallifesupportorganization,ELSO）年数据显示，相对成人和儿童，新生儿呼吸疾病ECMO支持预后最佳，平均存活率达74%[2]。对常规呼吸支持技术无效的新生儿，ECMO技术是一种有效的救治手段[3]。本专家共识仅供呼吸衰竭新生儿ECMO支持参考使用。
一、支持指征与禁忌证（一）支持指征
1．严重呼吸衰竭新生儿：如胎粪吸入综合征，新生儿持续肺动脉高压（persistentpulmonaryhypertensionofthenew-born,PPHN），新生儿呼吸窘迫综合征，脓毒症和先天性膈疝等，积极接受机械通气，病情无明显缓解，呼吸困难持续恶化呈下列任一情况[4,5,6,7]：
（1）氧合指数40超过4h[氧合指数=平均气道压×吸入氧浓度（FiO2）×／动脉氧分压（PaO2）（导管后)］；
（2）氧合指数20超过24h或呼吸困难持续恶化；
（3）积极呼吸支持下，病情仍迅速恶化，严重的低氧血症[PaOmmHg(1mmHg=0.kPa)]；
（4）血pH7.15，血乳酸≥5mmol/L，尿量0.5ml/(kg·h）持续12~24h；
（5）肺动脉高压导致右心室功能障碍，需要持续大剂量正性肌力药物剂量维持心功能（正性肌力药物评分40分；正性肌力药物评分＝肾上腺素×＋异丙肾上腺素×＋米力农×10+氨力农×1＋多巴胺×1＋多巴酚丁胺×1）。
2．导致呼吸衰竭病因可逆。
（二）禁忌证
1．致死性出生缺陷。
2．Ⅲ级或Ⅲ级以上脑室内出血。
3．难以控制的出血。
4．其他不可逆的脑损伤。
（三）相对禁忌证
1．不可逆的脏器损害（除非考虑器官移植）。
2．体重2kg[8]；胎龄34周[9]。
3．机械通气14d。
二、ECMO支持模式1．静脉-动脉（veno-arterial，V-A）模式：
同时具备心、肺辅助功能，适用于呼吸衰竭合并PPHN，严重影响心脏功能和循环功能稳定的患儿。
2．静脉-静脉（veno-venous,V-V）模式：
仅辅助肺功能，不具备心脏辅助功能，选择该模式前需严格评估患儿心脏功能，包括心脏射血分数、动脉导管开放情况及分流情况、应用正性肌力药物指数等。
三、ECMO前准备1．患儿准备：
一旦确定ECMO支持指征，获得家长或监护人的知情同意，必须按照以下程序快速进行ECMO支持前准备：
（1）检查血常规：全血细胞分析，包括血红蛋白和血小板计数等。
（2）申请2个单位悬浮红细胞，ECMO管路预充使用。
（3）检查凝血功能、肝肾功能、血气、电解质、颅内和心脏超声。
（4）插管操作一般在监护室进行，准备插管操作需要所有设备，包括：ECMO主机、变温水箱及相应耗材、手术器械、电刀、头灯、负压吸引器。
2．患儿插管体位：
患儿置于可加热辐射台，垫高肩膀，保持头部后仰转向左侧，暴露出右侧颈部，便于切开右侧颈内静脉及颈总动脉。插管前预先放置X线板，插管过程严格遵守无菌原则，无关人员撤离，关闭外部氧源，避免氧气聚集在使用电刀时引起火灾。
3．ECMO设备及耗材：打开电源，确定ECMO主机、变温水箱无机械故障。检查ECMO全套耗材（动静脉插管均应备相邻2个型号），核对消毒日期、型号。如超声提示永存左上腔静脉，要选择更小的静脉插管。
4．管路预充：
有条件的可使用预设套包，无条件的可根据实际情况剪裁、组装管路，有条件可二氧化碳排气。乳酸林格液预充管路排气，然后用胶体（20％人血白蛋白或新鲜冰冻血浆）、悬浮红细胞（根据患儿凝血情况加入肝素0.5~1.0mg/单位红细胞）排出管路中晶体液，加入5％碳酸氢钠5~10ml，最后加入10％葡萄糖酸钙3ml。以上操作结束后使管路系统自循环，检查管路预充血液血气并调整。如患儿病情危重（如ECMO支持下心肺复苏），无法及时血液预充，采用晶体预充排气，使用白蛋白排出晶体液即开始转流，维持生命体征后再予以输血纠正血液稀释。
5．插管麻醉：
床旁给予镇静、镇痛和肌松剂。采用咪达唑仑0.3mg/kg静脉注射、芬太尼10~20μg/kg静脉注射、罗库溴铵0.6mg/kg静脉注射，麻醉成功后留置有创动脉及中心静脉，持续监测动脉压及中心静脉压。
6．插管前抗凝：
插管前根据患儿凝血情况给予肝素0.5~1.0mg/kg抗凝，5min后查活化凝血时间（activatedclottingtime，ACT），维持ACT目标范围~s即可进行插管操作。紧急情况下可给完肝素后直接插管。
7．ECMO连接及启动：管路预充完毕后，将管路与患儿动静脉插管连接，当离心泵达到0r/min后，按照先静脉后动脉顺序松开管路钳。ECMO启动后在5~10min内达到全流量辅助[~ml/（min·kg）]，观察ECMO机器运行状态和患儿生命体征，然后逐渐降到患儿实际需要的辅助流量。
四、血管通路建立1．V-AECMO：插管选用右侧颈部血管，经颈内静脉、颈总动脉分别插入静、动脉插管，静脉插管型号选择10~12Fr，动脉插管型号通常选择8~10Fr。静脉插管末端应置入右心房中部，动脉插管末端应位于升主动脉与颈总动脉分叉口，避免过深影响主动脉瓣开放。插管后可以摄片或行心脏超声确定位置是否合适，如合适再缝合皮肤固定。
2．V-VECMO：选择右侧颈内静脉，插入12~16Fr的单根双腔插管[10]，经右颈内静脉放置双腔导管至右心房，极为重要的是在固定插管时要保持动脉血回输（红色）管在前，对准三尖瓣口，以减少回输血液的重复循环。
3．头部引流：
ECMO支持过程中，如出现头部淤血，可在颈内静脉朝向头端再放置插管引流头部静脉血液，一般选用型号为8Fr或10Fr的动脉插管。
来源：儿科空间
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