中央性前置胎盘大出血可导致孕妇失血性休克、死亡以及治疗性早产。在保证孕妇健康安全的前提下,针对每个病例的临床特点,给予抑制宫缩、促胎肺成熟、宫颈环扎、预防感染、支持治疗等个体化期待治疗,延长分娩孕周,有助于改善围产儿预后。
摘要:中央性前置胎盘大出血可导致孕妇失血性休克、死亡以及治疗性早产。在保证孕妇健康安全的前提下,针对每个病例的临床特点,给予抑制宫缩、促胎肺成熟、宫颈环扎、预防感染、支持治疗等个体化期待治疗,延长分娩孕周,有助于改善围产儿预后。
妊娠28周后,胎盘附着于子宫下段,胎盘边缘甚至达到或覆盖宫颈内口,胎盘位置低于胎先露部,称为前置胎盘(placentaprevia)。年报道,美国单胎妊娠前置胎盘发生率0.19%,多胎妊娠前置胎盘发生率0.39%[1]。亚洲前置胎盘发生率0.3%~0.5%,并呈逐渐上升趋势[2]。目前认为,前置胎盘是产前出血的第一位原因和围产期子宫切除的主要原因,而产科出血是孕产妇死亡的首位原因[3-5]。
1 中央性前置胎盘概念我国习惯将前置胎盘分为中央性或完全性前置胎盘(胎盘组织完全覆盖子宫颈内口)、部分性前置胎盘(胎盘组织覆盖部分子宫颈内口)、边缘性前置胎盘(胎盘边缘达到、但未覆盖子宫颈内口)以及低置胎盘(胎盘边缘接近子宫颈内口)。国外学者常把前置胎盘分为四型,Ⅰ型指胎盘位于子宫下段,但未达子宫内口;Ⅱ型指胎盘下缘达子宫内口,但未覆盖子宫内口;Ⅲ型指胎盘非对称覆盖子宫内口;Ⅳ型指胎盘对称覆盖子宫内口[6]。中央性前置胎盘占前置胎盘构成比32.7%~67.0%[7-8]。2 中央性前置胎盘期待治疗目标国外早已证实,前置胎盘围产儿死亡率与分娩孕周密切相关,延长分娩孕周是改善前置胎盘围产儿预后的关键因素[6]。因此,中央性前置胎盘期待治疗的总体目标是降低围产儿和孕产妇死亡率,改善围产儿预后。
2.1 控制出血,延长分娩孕周
妊娠中后期,子宫下段逐渐形成并拉长,附着于此的胎盘无法与子宫下段同步扩展,遂与附着处的子宫下段错位剥离出血。中央性前置胎盘时,胎盘附着于子宫下段,胎盘边缘完全覆盖子宫颈内口,往往具有出血早、出血次数多、出血量大等特点。反复少量出血可导致孕妇贫血、精神紧张、继发感染、活动受限、胎盘功能下降等不良结局,严重出血危及孕妇和胎儿的生命安全。中国孕产妇死亡监测组对-年全国31个省、市、自治区的统计资料显示,产科出血仍是中国孕产妇死亡的第一位原因,占可避免死亡的50%~55%;前置胎盘是产前出血的第一位原因[3]。因此,控制出血是中央性前置胎盘期待治疗的重要目标。
中央性前置胎盘孕妇常常由于产前出血而不得不提前终止妊娠,导致治疗性早产。早产儿出现脑瘫、进行性发育落后、慢性肺部疾病、视觉及听觉缺陷等远期并发症的风险增高[9]。
前置胎盘孕妇子代不良结局主要有呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)、坏死性小肠结肠炎、脑室内出血、抽搐、死亡等,这些不良结局主要与早产相关[10]。Lam等[11]对年至医院分娩的例前置胎盘病例的早产情况进行统计,单变量分析结果显示,孕中期出血、入院时出现宫缩、血红蛋白下降20g/L以上是前置胎盘早产的危险因素;多变量回归分析显示,孕中期出血、入院时出现宫缩是前置胎盘孕妇36周前分娩的独立危险因素。病例对照研究结果显示,前置胎盘孕妇的早产风险14倍于对照组,早产儿1min和5min评分均降低,足月分娩儿的出生体重降低[12]。适当的产科处理可使50%前置胎盘出血孕妇延长孕周4周,使50%出血超过mL的孕妇推迟分娩时间,良好的产科处理可使这些孕妇的分娩时间平均推迟17天[13]。因此,控制出血,延长分娩孕周,是改善母胎预后的关键性治疗目标。
2.2 促胎肺成熟
孕龄不足32~34周的早产儿肺表面活性物质缺乏,结构不成熟,易出现新生儿RDS,死亡率高[14]。因此,在延长孕周的同时,积极给予促胎肺成熟治疗,有助于提高早产儿存活率和生存质量。
2.3 改善胎盘功能
中央性前置胎盘孕妇反复阴道出血可导致贫血,患者精神紧张以及长期卧床、活动不足、饮食不佳可继发贫血,孕妇长期慢性贫血影响胎盘血供。急性大量出血时,孕妇血液动力学改变,可出现急性胎盘功能不良。早已证实,前置胎盘孕妇的胎儿生长受限发病率升高[15]。国内研究资料显示,在各种类型的前置胎盘中,中央性前置胎盘的胎儿生长受限发生率最高,为23.3%,部分性和边缘性前置胎盘的胎儿生长受限发生率分别为15.0%和7.6%[16]。
2.4 预防感染
Madan等[17]应用羊膜腔穿刺术获取羊水,对前置胎盘阴道出血孕妇进行羊水微生物学培养以及IL-6检测,结果显示,前置胎盘阴道出血孕妇的羊膜腔感染率5?7%、羊膜炎率17?9%,合并羊膜炎者48h内分娩的风险增高(80%vs.19%)、7d内分娩的风险增高(80%vs.28?6%)、孕龄32周前分娩的风险也增高(75%vs.8?3%)。羊膜炎不仅可引起早产,还可导致脑瘫、肺支气管发育不良、围产儿死亡等子代严重不良结局[6]。
2.5 提倡个体化治疗方案
每个病例的出血时间、出血量、出血耐受性等临床特点具有个体差异。如,中央性前置胎盘的典型临床特点是无诱因、无痛性、反复阴道出血,但部分孕妇无孕前出血或仅出血一次,部分孕妇阴道出血前有性接触、便秘、宫缩性腹痛等诱因。因此,必须针对每个病例的临床特点,有的放矢,制定个体化的中央性前置胎盘期待治疗方案,在保障孕妇生命安全的前提下延长孕周,改善围产儿预后。
3 中央性前置胎盘期待治疗方法及注意事项3.1 一般处理
3.1.1 减少刺激 出血阶段应卧床休息,适当限制活动,通过饮食调节和适当用药预防便秘,禁止肛查、阴道检查等局部刺激,酌情给予镇静剂。需要强调的是,孕妇血液系统具有高凝倾向,胎盘激素具有松弛静脉平滑肌的作用,长期卧床加剧下肢血流缓慢,可能形成下肢深部静脉血栓,血栓脱落可引起致死性肺栓塞。因此,应对长期卧床者进行血栓形成倾向评估,并采取一系列预防措施,如,适当抬高床头减轻下肢血流瘀滞,适度活动下肢促进静脉回流,精神高度紧张拒绝活动者可由医务人员或家属协助被动活动下肢,合理饮水或补液增加血容量、减轻血液浓缩,穿着特制的压力袜等,必要时进行下肢深部血管彩色多普勒超声检查。
3.1.2 改善胎盘血供 左侧卧位矫治子宫右旋,改善下肢和盆腔静脉回流。吸氧提高胎盘血氧含量,但应注意规范用氧,预防早产儿视网膜病变(retinopathyofprematurity,ROP)[18]。摄取富含铁剂的食物,适当补充铁剂,改善贫血,同时应注意摄取高纤维素饮食避免便秘。必要时输血,维持血红蛋白g/L或红细胞压积30%,保护孕妇对抗预期的失血,使胎儿获得足够的氧气供应。
3.1.3 保持外阴清洁,预防上行性感染。备血以便随时输血。
3.2 适当使用宫缩抑制剂
出现宫缩或出血时使用宫缩抑制剂,可将分娩时间推迟2~7d,为应用糖皮质激素和胎儿宫内转运争取时间[19]。需要强调的是,宫缩抑制剂并不降低早产率,无一线用药,现有药物均有一定程度副作用,用药期间应加强监测。目前临床常用宫缩抑制剂介绍如下。
3.2.1 钙离子拮抗剂 硫酸镁属于B级孕期用药。最初半小时内静脉点滴5g,然后2g/h直至宫缩抑制后4~6h,再lg/h直至宫缩消失后12h。根据其药理特点,重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病史等患者禁用。其有效浓度与中毒浓度接近,应注意其对母胎双方平滑肌的副作用,动态监测孕妇尿量、呼吸、心率、膝腱反射,有条件者监测血镁浓度,并准备10%葡萄糖酸钙10mL以便解毒使用。
3.2.2 β肾上腺素能受体激动剂 利托君(其他名称:羟苄羟麻黄碱;商品名:安宝)属于孕期用药B级。(1)用法:利托君mg溶于mL葡萄糖液体滴入,初始速度0.05mg/min,以后每隔10~15min增加0.05mg/min直至0.35mg/min,宫缩停止后维持滴速12h再逐渐减量,最后改为口服用药。如心率≥次/min应停药。(2)绝对禁忌证:孕妇心脏病、心动过速、肺动脉高压、子痫前期、肝功能异常、产前出血、糖尿病控制不良、低血钾、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。(3)相对禁忌证:偏头痛、偶发心动过速、糖尿病。(4)副反应:孕妇主要表现为心动过速、心悸、心肌缺血、肺水肿、气短、震颤、焦虑、头痛、恶心、呕吐、高血糖、低血钾,胎儿可能出现心肌缺血、心律失常、心动过速、高胰岛素血症,新生儿可能出现低血压、心动过速、低血糖、低钙、高胆红素血症、颅内出血。(5)用药期间监测指标:心率、血压、肺部情况、心电图、血糖、血钾,用药前后动态监测心绞痛症状及尿量,液体摄入量不超过mL/24h。
3.2.3 钙通道阻滞剂 硝苯地平属于C级孕期用药。(1)用法:首次负荷量口服30mg或舌下含10mg,1次20min连用4次。90min后改为每4~6h口服10~20mg或舌下含10mg,连续用药时间不超过3d。(2)禁忌证:心脏病、低血压、肾脏疾病。(3)副反应:血压下降、胎盘血供下降、心悸、胎心率减慢。
3.2.4 非甾体类抗炎药 前列腺素合成酶抑制剂吲哚美辛为B级妊娠期用药,用药时间超过48h、孕34周后用药或接近分娩时用药则为D级妊娠期用药,可能导致胎儿动脉导管收缩或提前关闭(原发性肺动脉高压)、心衰、肾血流减少、羊水过少等[20]。(1)用法:~mg/d,首次负荷量直肠给药~mg;或口服50~mg,以后25~50mg/4~6h,仅限于妊娠32周前短期用药。(2)禁忌证:吲哚美辛过敏、消化道溃疡、肝肾疾病、凝血功能障碍。
3.2.5 缩宫素受体拮抗剂 阿托西班的副反应发生率低于其他3种不同的β拟交感神经药物,在欧洲已应用于临床抑制宫缩,更广泛应用有待进一步评估。
3.3 合理使用糖皮质激素
可促进胎儿肺成熟及其他组织发育,降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室出血、坏死性小肠结肠炎等风险以及新生儿死亡率,合理用药不增加感染率[19]。
3.3.1 用药指征 (1)孕龄不足34周、可能在7d内早产。(2)孕龄达到34周但临床证据显示胎肺发育不成熟。(3)妊娠期糖尿病血糖控制不满意。
3.3.2 用药方法 地塞米松5mg肌内注射,每12h1次,连续用药2d;或倍他米松12mg肌内注射,每天1次,连续2d;或羊膜腔内注射地塞米松10mg1次,该法适用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠孕妇改为地塞米松5mg肌内注射,每8h1次连续2d;或倍他米松12mg肌内注射,每18h1次连续3次。不推荐产前多疗程、反复用药。
3.3.3 副反应 可能使孕妇血糖升高、母儿免疫力降低,多疗程用药可能对胎儿神经系统发育有一定不良影响。
3.3.4 禁忌证 临床证明宫内感染病例禁用。
3.4 合理使用抗生素
中央性前置胎盘未发生出血、且无临床感染证据时,不建议使用抗生素。出血时间较长可预防性使用抗生素。药物选择应充分注意妊娠期用药安全性,尽量选择B级抗生素。
3.5 宫颈环扎术
宫颈环扎术已广泛应用于预防宫颈机能不良性晚期流产,并收到了良好的效果。中央性前置胎盘时,宫颈环扎术可稳定宫颈内口,减少或避免宫颈与胎盘之间错位剥离出血,延长孕周。但是,通过宫颈环扎术使中央性前置胎盘孕妇分娩孕周延长的效果尚需进一步观察[21]。
3.6 动态超声监测预测早产风险
动态超声监测宫颈长度和宫颈内口形态已广泛应用于临床预测早产[19],在预测前置胎盘早产风险方面也进行了一些有意义的探索。目前认为,经腹、经会阴、经阴道超声诊断技术均可应用于诊断前置胎盘,其中,经阴道测量的准确性高于经腹测量,探头在阴道内距离宫颈2~75px较安全[13]。据报道,宫颈过短(宫颈长度≤30mm)者宫颈多呈漏斗状,该组孕妇因前置胎盘出血而住院的风险更高(55%vs22%),住院期间(34%vs3%)和住院前1天(17%vs0%)更易出现宫缩征象,剖宫产当天出现规律宫缩的风险更高(69%vs21%),因出血而终止妊娠的风险更高(79%vs28%)、急诊剖宫产风险更高(76%vs28%)、早产风险更高(69%vs21%),出生体重降低[22]。
国内刘正平等[23]通过多年探索,根据胎盘附着于子宫下段、宫颈内口、子宫前后壁的位置特点,应用超声诊断技术将中央性前置胎盘进一步分为4类,以此指导剖宫产手术切口设计,使子宫切口避开胎盘,临床应用中有效地减少了术中出血,值得进一步研究。
3.7 密切监测胎儿宫内安危及生长发育状况
3.7.1 监测胎动 可由孕妇自行完成。应注意逐日比较胎动变化情况,当胎动次数逐日增加或减少50%应高度警惕胎儿窘迫可能。胎动消失多在胎心消失前出现。
3.7.2 电子胎心监护 8年美国国立儿童健康与人类发展研究院(NICHD)制定了电子胎心监护的定义和判定标准,如,30min以上监护过程中平均10min内宫缩次数不超过5次为正常,超过5次为宫缩过频(tachysystole),宫缩过频应当注意有无关联出现的胎心率减速;胎心率基线下限界定为次/min(bpm),不同于我国临床惯用标准;此外,胎心率基线变异幅度、早期减速、晚期减速、可变减速等定义也赋予了新的含义。标准指出,完整的胎心监测报告应该包括子宫收缩频率以及胎心率基线、基线变异、加速、周期性或间断性减速以及变化趋势[24]。
ACOG建议产前电子胎儿监测一般在妊娠32~34周开始,当存在多个高危因素并有胎儿生长受限时可从妊娠26~28周开始[25]。合并胎儿生长受限、严重贫血等每周至少监护2次。SOGC强调,当孕妇的高危因素可能影响围产结局时可在产前进行NST,并由受过专门训练和注册的人员判断结果,一旦明确NST图形为不典型或异常应该通知医生,查看NST图形并立即进行相应处理[26]。
3.7.3 生物物理评分 通过胎儿肌张力、胎动、呼吸运动、羊水量及NST5项指标综合评价胎儿安危,正常评分为8分,评分低于6分应住院进一步监测。
3.7.4 超声监测 包括子宫动脉多普勒、胎儿多普勒(监测脐动脉、大脑中动脉、静脉导管、主动脉峡部、腹腔动脉与脾动脉、脐静脉、门静脉血流等)、胎儿生物指标(头围、腹围、股骨、羊水指数)等,动态监测胎儿生长发育状况以及宫内安危[27]。
3.8 其他
期待治疗期间,应密切观察母儿双方健康和安全情况,包括阴道出血量与生命体征、早期感染征象、不规则宫缩、胎儿宫内发育情况以及宫内安危等,尤其是客观解读胎儿电子监护图纸[28],以期在保证孕妇生命安全和健康的前提下,提高分娩孕周,改善围产儿预后。
4 中央性前置胎盘期待治疗终止妊娠指征选择终止妊娠时机时应综合考虑母胎双方预后,在保障孕妇安全的前提下延长分娩孕周,提高围产儿存活率,减少早产儿并发症。(1)严重出血危及孕妇生命安全,不论孕周大小,立即终止妊娠。(2)妊娠晚期反复多次少量阴道出血且无其他病理因素,在使用宫缩抑制剂和糖皮质激素的同时,与患者和家属充分沟通,在妊娠34~35周左右终止妊娠。若当地无新生儿重症监护室,应在保守治疗的同时进行宫内转运。(3)无妊娠期出血或仅少量出血且无其他病理因素,可在妊娠36周终止妊娠。
WHO统计资料显示,中国7-8年剖宫产率46?2%,高于发达国家和其他亚洲国家。由于子宫瘢痕处平滑肌纤维以及内膜的病理学改变,瘢痕子宫妊娠出现前置胎盘甚至合并胎盘粘连、胎盘植入的风险增高[29]。因此,未来数年内,高剖宫产率以及与此相关的前置胎盘等病理妊娠仍然是中国产科工作者所必须面临的重要课题。有很多临床问题需要进一步解决,如,更加准确地预测每一个病例发生产前大出血以及早产的概率和时间、是否合并胎盘粘连、如何在保证孕妇健康安全的同时更有效地延长分娩孕周、哪些病例可以比较安全地进行门诊治疗等,这些问题还有待于探索。
文章来源：中国产科网
现代产科与助产服务体系导乐、助产士门诊、孕妇学校、母乳喂养、产后恢复、月子中心专项培训7月23-27日在上海开班，学员完成规定课程考试合格后，颁发国家卫生计生委能力建设和继续教育中心《CHST岗位能力证书》——母婴保健师，其有效性可通过国家卫生计生委能力建设和继续教育中心
转载请注明地址:http://www.soobaoo.com/hhyyy/hhyyy/13907.html
